Anmeldebogen für Ihr Tier

Sie und Ihr Tier optimal zu betreuen ist uns wichtig. Dazu erbitten wir einige Angaben.

(Sollten Sie noch keinen Termin vereinbart haben, machen Sie bitte zunächst einen Termin in unserer Praxis.)

Angaben Tierhalter:in

Termindatum Name * Straße/Hausnummer * Ort/PLZ *

Telefon * Mobil * Geburtsdatum * Email *

Angaben Tier

Allgemeine Angaben

Name * Tierart * Sonstige Tierart * Rasse Farbe

Körpergewicht Geburtsdatum * Geschlecht Herkunftsland Tier *

Medizinische Angaben

Bekannte chronische Erkrankungen * Bekannte Allergie/Medikamentenunverträglichkeit * Evtl. Vorbehandlungen *

Sollten Ihnen frühere Befunde vorliegen, schicken Sie uns diese bitte per Mail.

Weitere Angaben

Tätowierung Microchip

Tierkrankenversicherung *

Name der Versicherung

Ein weiteres Tier zur Anmeldung hinzufügen.

Angaben Tier Nr. 2

Allgemeine Angaben

Name * Tierart * Sonstige Tierart * Rasse Farbe

Körpergewicht Geburtsdatum * Geschlecht Herkunftsland Tier *

Medizinische Angaben

Bekannte chronische Erkrankungen * Bekannte Allergie/Medikamentenunverträglichkeit * Evtl. Vorbehandlungen *

Weitere Angaben

Tätowierung Microchip

Tierkrankenversicherung *

Name der Versicherung

Sämtliche erbrachte tierärztliche Leistungen, Medikamente und Materialien sind unmittelbar im Anschluss an die Behandlung in voller Höhe zu bezahlen.

Bezahlen werde ich:

Ich bin auf die Praxis aufmerksam geworden durch:

Folgendes Feld bitte unberührt lassen.

Ich willige ein, dass der Tierarzt/die Tierärztin meine E-Mailadresse, meine Telefonnummer sowie meine sonstigen im Aufnahmebogen angegebenen Personenbezogenene Daten zum Zwecke der Informationen über tierärztliche Leistungen (maximal 1 x im Monat) und/oder Erinnerungen zu Terminen, wie beispielsweise Impfungen oder Entwurmungen, zeitlich unbegrenzt verarbeiten darf. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft durch eine Mitteilung per E-Mail oder Brief an den Tierarzt/die Tierärztin kostenfrei widerrufen. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgte Verarbeitung, wird durch den Widerruf nicht berührt.
Ich stimme der Datenschutzerklärung der Tierarztpraxis Dr. Bey, Zinsen & Partner zu.

Bitte geben Sie Ihren Namen an.
Bitte geben Sie eine gültige Straße und Hausnummer an.
Bitte geben Sie einen gültigen Ort an.
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer an.
Bitte geben Sie eine gültige Mobilnummer an.
Bitte geben Sie Ihr Geburtsdatum an.
Bitte geben Sie eine gültige Emailadresse an.
Bitte geben Sie den Namen Ihres Tieres an.
Bitte geben Sie die Art Ihres Tieres an.
Bitte geben Sie das Geburtsdatum/Alter Ihres Tieres an.
Bitte geben Sie das Geschlecht Ihres Tieres an.
Bitte geben Sie das Herkunftsland Ihres Tieres an.
Bitte geben Sie an, ob Ihr Tier Vorerkrankungen hat.
Bitte geben Sie an, ob Ihr Tier Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten hat.
Bitte geben Sie an, ob Ihr Tier zuvor schon behandelt wurde.
Bitte geben Sie an, ob Sie eine Krankenversicherung für Ihr Tier besitzen.
Bitte geben Sie den Namen Ihres zweiten Tieres an.
Bitte geben Sie die Art Ihres zweiten Tieres an.
Bitte geben Sie das Geburtsdatum/Alter Ihres zweiten Tieres an.
Bitte geben Sie das Geschlecht Ihres zweiten Tieres an.
Bitte geben Sie das Herkunftsland Ihres zweiten Tieres an.
Bitte geben Sie an, ob Ihr zweites Tier Vorerkrankungen hat.
Bitte geben Sie an, ob Ihr zweites Tier Allergien oder Medikamentenunverträglichkeiten hat.
Bitte geben Sie an, ob Ihr zweites Tier zuvor schon behandelt wurde.
Bitte geben Sie an, ob Sie eine Krankenversicherung für Ihr zweites Tier besitzen.
Bitte nehmen Sie unsere Datenschutzerklärung zur Kenntnis und bestätigen Sie dieses.
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